Client Court docket HDFC Life: વીમા કંપનીઓ ઘણીવાર અગાઉની બીમારીનું બહાનું કાઢીને ડેથ ક્લેઈમ રિજેક્ટ કરી દેતી હોય છે, પરંતુ આ કિસ્સામાં આ યુક્તિ વીમા કંપનીને જ ભારે પડી છે. આસામ રાજ્ય ગ્રાહક વિવાદ નિવારણ કમિશને HDFC લાઇફને એક પોલિસીધારકના પુત્રને કુલ ₹ 50.60 લાખ ચૂકવવાનો આદેશ કરી વીમાધારકોને મોટી રાહત આપી છે. કંપનીએ ‘પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ઇલનેસ’ બતાવી ₹50 લાખનો ક્લેઇમ નકાર્યો હતો, તે દલીલોને ગ્રાહક કમિશને પાયાવિહોણી ઠેરવી કંપનીને ફટકાર લગાવી છે.
આ ચુકાદો એવા તમામ વીમાધારકો અને પરિવારો માટે એક સીમાચિહ્ન સમાન છે, જેમને વીમા કંપનીઓના ક્લેઇમ રિજેક્શનના કારણે મુશ્કેલીનો સામનો કરવો પડે છે.
આસામ રાજ્ય ગ્રાહક વિવાદ નિવારણ કમિશને એક પિતાના મૃત્યુ બાદ તેમના પુત્ર દ્વારા દાખલ કરાયેલ ફરિયાદ મામલે આ ચૂકાદો આપ્યો છે. આ પોલિસીમાં ફરિયાદી પુત્ર નોમિની હતા. વીમા કંપનીએ અગાઉની બીમારીઓ છુપાવી હોવાનું બહાનું ધરીને ક્લેઇમ નકાર્યો હતો.
આસામ ગ્રાહક કમિશને પોલિસીધારકના પિતાની કથિત અગાઉની બીમારીઓના આધારે પુત્રના ₹ 50 લાખના વીમા ક્લેઇમને નકારવા બદલ HDFC લાઇફને સેવામાં ખામી માટે જવાબદાર ઠેરવી છે.
કમિશને HDFC સ્ટાન્ડર્ડ લાઇફ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લિમિટેડને ક્લેઇમની રકમ અને વળતર સહિત કુલ ₹ 50.60 લાખ ચૂકવવાનો આદેશ આપ્યો છે.
કમિશનના પ્રમુખ જસ્ટિસ માલશ્રી નંદી અને સભ્ય તાપસ કુમાર ઘોષની બેન્ચે પોલિસીધારકના પુત્ર દ્વારા દાખલ કરાયેલી ફરિયાદ પર આ સુનાવણી કરી હતી.
કમિશને 29 જૂનના રોજ આપેલા આદેશમાં નોંધ્યું હતું કે, વીમા કંપનીની ખામીયુક્ત તપાસ અને તારણોને કારણે ફરિયાદીને પોતાના હકના ક્લેઇમ માટે બિનજરૂરી રીતે ઘણી માનસિક હેરાનગતિ ભોગવવી પડી છે. તેથી, સામાવાળા પક્ષ (HDFC) નું આવું વર્તન સેવામાં ગંભીર ખામી સમાન છે.
કમિશને વધુમાં ઉમેર્યું કે પોલિસી ઇશ્યૂ કરતા પહેલાં કંપની દ્વારા કરવામાં આવેલા મેડિકલ ટેસ્ટ બાદ વીમાધારક માટે કોઈ પણ બીમારી છુપાવવાનો અવકાશ જ રહેતો નથી.
અદાલતે એ પણ નોંધ્યું કે વીમા કંપનીના પોતાના સાક્ષી, જે ગ્રામીણ આરોગ્ય કેન્દ્રના ફાર્માસિસ્ટ હતા, તેઓ એ પુષ્ટિ કરી શક્યા ન હતા કે જે જૂના મેડિકલ રેકોર્ડના આધારે ક્લેઇમ રિજેક્ટ કરાયો છે તે ખરેખર તે જ દર્દીના હતા કે નહીં. વળી, તે સમયે સંબંધિત આરોગ્ય કેન્દ્રમાં કોઈ ડૉક્ટર પણ નિયુક્ત ન હોવાનું સામે આવ્યું હતું.
ક્લેઇમ નકારવા પાછળનો ઘટનાક્રમ
ફરિયાદીના વકીલ એડવોકેટ જી. આર. દત્તાએ કમિશન સમક્ષ રજૂઆત કરી હતી કે પોલિસીધારકે 22 જાન્યુઆરી, 2016ના રોજ ₹ 35,272 નું પ્રીમિયમ ભરીને ₹ 50 લાખની વીમા રાશિ ધરાવતી ‘HDFC Life Click on-2 Defend Plus’ પોલિસી ખરીદી હતી. આ પોલિસીમાં તેમના પુત્રને નોમિની બનાવવામાં આવ્યા હતા.
17 જુલાઈ, 2017 ના રોજ પોલિસીધારકનું ‘એસ્પિરેશન ન્યુમોનિયા’ (શ્વાસનળીમાં ખોરાક કે પ્રવાહી જવાથી થતો ન્યુમોનિયા) ના કારણે અવસાન થયું હતું. તેમના પુત્રએ ઓક્ટોબર 2017 માં ડેથ ક્લેઇમ ફાઇલ કર્યો, પરંતુ HDFC લાઇફે ડિસેમ્બર 2017 માં તેને ફગાવી દીધો.
કંપનીનો તર્ક હતો કે પોલિસી લેતા પહેલાં વીમાધારક હેપેટાઇટિસ સી (Hepatitis C) અને સેરેબ્રોવેસ્ક્યુલર એક્સિડન્ટ (સ્ટ્રોક) થી પીડાતા હતા, જે તેમણે ફોર્મમાં જાહેર કર્યું ન હતું.
આ પણ વાંચો: Croma ને ગ્રાહક સુરક્ષા કમિશનનો ફટકો: ખામીયુક્ત TV અને વોરંટી વિવાદમાં ₹49,838 ચૂકવવાનો આદેશ
વીમા કંપનીએ દાવો કર્યો હતો કે પ્રપોઝલ ફોર્મમાં અગાઉની બીમારીઓ અને હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા અંગેના પ્રશ્નોના જવાબમાં વીમાધારકે ‘ના’ કહી હતી, જે મહત્વની હકીકતો છુપાવવા (સપ્રેશન ઓફ મટીરિયલ ફેક્ટ્સ) સમાન છે.
કંપનીએ એવી દલીલ પણ કરી હતી કે માત્ર નોમિની નહીં, પરંતુ પોલિસીધારકના તમામ કાનૂની વારસદારો જ આ રકમનો દાવો કરી શકે.
અદાલતે ‘છુપાયેલી બીમારી’ની દલીલ ફગાવી
ગ્રાહક અદાલતે વીમા કંપનીની તમામ દલીલોને ફગાવી દેતા મહત્વના અવલોકનો કર્યા:
- નોમિનીનો અધિકાર: કમિશને સ્પષ્ટ કર્યું કે નોમિનીને એકલા હાથે ફરિયાદ દાખલ કરવાનો સંપૂર્ણ કાનૂની અધિકાર છે. આ માટે અન્ય કાનૂની વારસદારોને પક્ષકાર બનાવવાની કોઈ જરૂર નથી.
- નબળા પુરાવા: કંપનીના પોતાના સાક્ષી (ફાર્માસિસ્ટ) એ સ્વીકાર્યું કે વર્ષ 20214-15માં તે ગ્રામીણ કેન્દ્ર પર કોઈ ડોક્ટર ન હતા અને સારવાર લેનાર વ્યક્તિની ઉંમર પોલિસીધારકની ઉંમર સાથે મેળ ખાતી હોવાની પુષ્ટિ થઈ શકી નથી.
- સામાન્ય દવાઓ: કમિશને નોંધ્યું કે સારવારના રેકોર્ડમાં દર્શાવેલી દવાઓ હેપેટાઇટિસ સી કે સ્ટ્રોક જેવી કોઈ ગંભીર બીમારીનો સંકેત આપતી ન હતી.
- પ્રી-પોલિસી મેડિકલ ચેકઅપ: પોલિસી ઇશ્યૂ કરતા પહેલાં, વીમા કંપનીએ પોતે પોતાની માન્યતા પ્રાપ્ત હોસ્પિટલમાં વીમાધારકના એચઆઇવી (HIV) અને બ્લડ શુગર સહિતના અનેક મેડિકલ ટેસ્ટ કરાવ્યા હતા. કંપની આ પરિણામોથી સંતુષ્ટ થયા બાદ જ પ્રીમિયમ સ્વીકાર્યું હતું. તેથી, વીમાધારક માટે કંઈ પણ છુપાવવાની શક્યતા રહેતી નથી.
- મૃત્યુનું કારણ અલગ: ડેથ સર્ટિફિકેટ મુજબ મૃત્યુનું કારણ એસ્પિરેશન ન્યુમોનિયા હતું, જેને કંપની દ્વારા દર્શાવવામાં આવેલી હેપેટાઇટિસ સી કે સ્ટ્રોકની બીમારીઓ સાથે કોઈ લેવાદેવા ન હતા.
વીમા કંપની પર દંડાત્મક આદેશ
કમિશને HDFC લાઇફ દ્વારા ક્લેઇમ રિજેક્ટ કરવાના નિર્ણયને સંપૂર્ણપણે ખોટો ઠેરવ્યો હતો અને નીચે મુજબ ચૂકવણી કરવાનો આદેશ આપ્યો છે:
| વિગત | રકમ રુપિયામાં |
| ડેથ ક્લેઈમની મૂળ રકમ | ₹ 50,00,000 |
| સેવામાં ખામી બદલ વળતર | ₹ 50,000 |
| કાનૂની લડતનો ખર્ચ | ₹ 10,000 |
| કુલ મળવાપાત્ર રકમ | ₹ 50,60,000 |
અદાલતે આદેશ આપ્યો છે કે વીમા કંપનીએ આ કુલ રકમ ₹ 50,60,000 આગામી ત્રણ મહિનાની અંદર જમા કરાવવી પડશે. જો કંપની નિયત સમયમાં આ રકમ ચૂકવવામાં નિષ્ફળ જશે, તો ફરિયાદ દાખલ થયાની તારીખથી વાર્ષિક 6 ટકાના દરે વ્યાજ ચૂકવવું પડશે.
વીમા કંપનીએ બચાવમાં શું કહ્યું?
HDFC તરફથી હાજર રહેલા એડવોકેટ પી. પી. દત્તાએ દલીલ કરી હતી કે પોલિસીધારકે વીમો ખરીદતી વખતે હેપેટાઇટિસ સી અને સ્ટ્રોકની સ્થિતિ છુપાવીને વીમા કરારના પાયાના સિદ્ધાંતનો ભંગ કર્યો હતો. તેથી કંપનીએ ક્લેઇમ યોગ્ય રીતે જ નકાર્યો હતો. તેમણે રજૂઆત કરી હતી કે મૃત્યુ બાદ કરાયેલી તપાસમાં સ્થાનિક હેલ્થ સબ-સેન્ટરના રેકોર્ડ્સમાંથી આ બીમારીઓની વિગતો મળી આવી હતી.
આ પણ વાંચો: બેંકની મોટી ભૂલ! અસલ દસ્તાવેજ ખોટી રીતે દબાવી રાખવા ભારે પડ્યા, બેંક મેનેજરને 2.5 લાખ રુપિયાનો દંડ
ગ્રાહકો માટે મહત્વની માહિતી
જો કોઈ ગ્રાહકને આવી જ વીમા સંબંધિત કે અન્ય ગ્રાહક સેવા અંગેની ફરિયાદ હોય, તો તેઓ પોતાના રાજ્યની ગ્રાહક હેલ્પલાઇન અથવા રાષ્ટ્રીય ગ્રાહક હેલ્પલાઇન (Nationwide Client Helpline) ના સાર્વત્રિક નંબર 1915 પર સંપર્ક કરીને સહાય મેળવી શકે છે.
